BOLSA DE ESTUDO – CANDIDATURA – ANO LETIVO Escolha um item. / Escolha um item.
Livro n.º Reg. Ent. n.º Processo n.º Registado em / / O Funcionário ____________________	Exmº (a) Senhor (a) Presidente da Câmara Municipal
SGD – Sistema Gestão Documental

1 – Identificação do Requerente
Nome: Data de Nascimento: / / Estado Civil: Naturalidade: Freguesia: Concelho: Ilha: NIC/BI: Válido até: NIF: NIB: Telefone: Telemóvel: Fax: E-mail: (se for casado) Nome do Cônjuge: Tempo de Residência no concelho: ☐ Autoriza o envio de notificações, no decorrer deste processo, para o endereço eletrónico indicado.

Residência do Agregado Familiar
Morada: Nº Freguesia: Código Postal: Telefone:

Do Aluno em Tempo de Aulas
Morada: Nº Freguesia: Código Postal:

2 – Situação Escolar do Candidato
a) Ano que frequentou anteriormente: estabelecimento de Ensino: Irmãos Estudante Nome Estabelecimento de Ensino Requereu Benefícios Sociais/montante b) Estabelecimento de Ensino a frequentar: Curso:

3 – Composição do Agregado Familiar
Nome Parentesco (relativamente ao Candidato) Idade 1 2 3 4 5 6 7
Confirmação da Junta de Freguesia Para os devidos efeitos, confirma-se que o agregado familiar, supra mencionado, é composto por______ elementos, tendo residência neste concelho há _____________ anos. Junta de Freguesia d___, _________ de ________________________ de___________. Assinatura (autenticada com selo branco) __________________________________________________

4 – Rendimentos do Agregado Familiar
Rendimentos mensais líquidos dos elementos do agregado* Nome Valor Proveniência Obs. * Referir se provém de trabalho por conta própria, por conta de outrem. Este quadro é de preenchimento obrigatório, devendo os interessados, anexar, obrigatoriamente, duplicado dos recibos referentes às importâncias acima declaradas, quando se trata de trabalhadores por conta de outrem. No caso de trabalhadores por conta própria (produtores agrícolas, industriais e outros) anexar Declaração do Centro Regional de Segurança Social da área da residência dos membros do agregado donde conste que aqueles que individualmente, ali efetuaram, ou não efetuaram descontos, devendo no caso afirmativo, indicar os respetivos montantes. Declaração emitida pelo Centro Regional de Segurança Social que indique o valor do subsídio de desemprego, caso algum dos elementos do agregado familiar se encontre nesta situação. Nota: Todos os alunos, cujo agregado familiar não tenha apresentado declaração de IRS, deverão fazer prova através de declaração da competente Repartição de Finanças que os respetivos membros do seu agregado se encontram isentos de IRS. Indique qualquer outra informação que entenda ser importante para um completo esclarecimento da situação económica do agregado: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 – Despesas do Agregado
Tipo de Despesas Montante Habitação: renda/empréstimo Saúde Educação

6 – Benefícios Sociais no Ano Letivo Anterior
Já beneficiou de algum apoio social? ☐ Sim ☐ Não Se sim, de que entidade? Que tipo de apoio? Bolsa ☐ Importância Mensal € Alojamento ☐ Residência € Para o presente ano letivo solicitou Bolsa ou Subsídio a outra entidade? ☐ Sim ☐ Não Se sim de que entidade? Que tipo de apoio? Bolsa ☐ Importância Mensal € Alojamento ☐ Residência € NOTA: Caso ainda não tenha deferido o pedido de atribuição de Bolsa pelo Estabelecimento de Ensino, o mesmo deverá ser comunicado à Câmara Municipal logo que tenha conhecimento do montante atribuído.

Declaração
Declaro, sob compromisso de honra, que as informações por mim prestadas no presente Boletim de Candidatura são completas e correspondem inteiramente à verdade. Mais declaro que tenho pleno conhecimento das cláusulas do Regulamento de Atribuição de Bolsas de Estudo definidas pela Câmara Municipal de Santa Cruz da Graciosa. Santa Cruz da Graciosa, de de ______________________________________________ Assinatura do(a) candidato(a) O preenchimento deste questionário é obrigatório e a prestação de falsas declarações ou omissões de informação tem como cominações as previstas no Artigo 14º do Regulamento. Santa Cruz da Graciosa, de de Assinaturas: Do(a) Aluno(a), ________________________________________________________________________ Dos Pais/Tutores Legais, ________________________________________________________________ ________________________________________________________________