PEDIDO DE REEMBOLSO DE PASSAGEM
Livro n.º_____________ Reg. Ent. n.º_____________ Processo n.º______________ Registado em_____ /_____ /______ O Funcionário, ______________________	Exmo. Senhor Presidente da Câmara Municipal
SGD – Sistema Gestão Documental

Requerente
Nome: Data de nascimento Estado civil Naturalidade Freguesia Concelho Ilha Portador do Cartão de cidadão nº Válido até NIF NIB Residente/com sede em: Código Postal: - Telefone: Telemóvel: Fax: E-mail: ☐Autoriza o envio de notificações, no decorrer deste processo, para o endereço eletrónico indicado

Pedido
Vem requerer a V. Exa. o pagamento de uma passagem aérea GRA/ /GRA, de acordo com o ponto nº 1 do artigo 1º do Capitulo I do Regulamento de atribuição de bolsas de Estudo a estudantes ao Ensino Superior, publicado no Diário da República, 2ª Série, Nº 241, de 15 de dezembro de 2010. Declaro sob compromisso de honra que iniciei os meus estudos superiores em de (mês e ano), na Universidade de , pelo que anexo comprovativo da minha matricula na referida Universidade, bem como o recibo da minha passagem aérea.

Pede deferimento,

Santa Cruz da Graciosa, de de

O Requerente

(Assinatura)